あすなろ小児歯科


初めて受診される方へ

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FIRST VISIT

初めて受診される方へ

スムーズにご案内するため、ご来院前に問診票のご記入にご協力をお願いしております。

以下より、お子さまの年齢に合わせた問診票(PDF)をダウンロードしてください。印刷してご記入いただいた上で、ご来院時にお持ちください。
2歳以下

2歳以下のお子さま用

授乳・離乳食・歯みがきの状況など、乳幼児向けの内容です。

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2歳以上

2歳以上のお子さま用

お子さまの性格や歯科受診歴などをお伺いする内容です。

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  1. お子さまの年齢に合った問診票をダウンロード
  2. 印刷して、必要事項をご記入ください
  3. 記入済みの問診票をお持ちの上、ご来院ください

※ ご自宅での印刷が難しい場合は、ご来院時に受付でもご案内いたしますので、お気軽にお申し付けください。